NATIONAAL PREVENTIE AKKOORD
DIKKE VINGER IN GESPREK MET DE OVERHEID
Eind 2018 heeft de Nederlandse overheid het Nationaal Preventieakkoord (NPA) afgesloten met als doel om de gezondheid van alle Nederlanders te verbeteren. Dat willen ze bereiken door zich te richten op het terugdringen van ‘ov*rgewicht’, roken en problematisch alcoholgebruik.
Dikke Vinger is uiterst kritisch op het NPA wat betreft het stuk over ov*rgewicht en ob*sitas. Daarom hebben we ook onmiddellijk toegezegd toen de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport contact met ons opnam om hierover in gesprek te gaan.
De Inspectie houdt toezicht op de kwaliteit van zorg die zorgverleners bieden. Dit jaar willen ze – naast de ervaringen van zorgverleners – ook rekening houden met de ervaringen van de doelgroep zelf (nl. dikke mensen). En daar hebben wij met Dikke Vinger dus aan meegewerkt.
Na onze twee gesprekken met de Inspectie hebben we een rapport opgesteld over onze standpunten. In het eerste deel leggen we uit wat de fundamentele problemen zijn van het NPA en hoe het anders moet. Het tweede deel geeft praktische oplossingen voor de uitvoering van de voorstellen zoals de Gecombineerde Leefstijlinterventie (GLI).
Uiteraard hebben we in ons rapport niet alle problemen uit het NPA en de GLI kunnen adresseren, want dan was het een boek geworden. We hebben ons daarom beperkt tot de kernpunten en beseffen dan ook dat ons rapport niet volledig is.
NATIONAAL PREVENTIE AKKOORD
Dikke Vinger is uiterst kritisch op de missie, doelstelling en aanpak van het Nationaal Preventie Akkoord (NPA) omdat deze in de basis vol zit met incorrecte aannames over de relatie tussen gewicht en gezondheid. Het plan is fundamenteel stigmatiserend en discriminerend (in beleid en taalgebruik) en negeert de systemische problemen die dikke mensen structureel ondervinden in de zorgverlening.
Ondanks onze bezwaren hebben we tijdens twee gesprekken met de Inspectie Gezondheidszorg van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport persoonlijke ervaringen gedeeld over diëten en bewegen, en hebben we aangegeven hoe de uitvoering van het akkoord, zoals de “Gecombineerde Leefstijl Interventie”, beter kan zodat het minder schade aanricht aan de (mentale én fysieke) gezondheid van dikke mensen.
Fundamentele problemen en oplossingen
1. Ongelijk uitgangspunt
De 3 pijlers in het NPA zijn Roken, Problematisch alcoholgebruik en ‘Overgewicht’. Het probleem hiermee is dat roken en alcoholgebruik een gedrag of verslaving aanduiden, terwijl ‘overgewicht’ een lichaamsmaat is en niet per definitie gelijkstaat aan gedrag of een verslaving.
Hoewel mensen dik kunnen worden van veel eten en weinig bewegen, zijn er ook andere factoren die een rol kunnen spelen in het gewicht van mensen:
- medicijngebruik;
- psychische aandoeningen zoals trauma, depressie of eetstoornis;
- veelvuldig diëten (met jojoën als gevolg);
- verstoorde hormoonbalans;
- genetische aanleg;
- stigmatisering en stress;
- socio-economische factoren;
- etc.
Gedragsaanpassingen hebben geen of weinig invloed op bovenstaande factoren en zullen dus niet per definitie leiden tot gewichtsverlies en/of gezondheidswinst.
2. Verkeerde doelstelling
De doelstelling van het NPA is heel duidelijk: een gezonder Nederland. In de pijler ‘Overgewicht’ lezen we echter dat het doel is om het percentage van mensen met ‘overgewicht’ terug te brengen naar het niveau van 1995. Hieruit blijkt dat gezondheid rechtstreeks gekoppeld wordt aan gewicht, maar dat is een verkeerde aanname, want gezondheid en ‘overgewicht’ sluiten elkaar niet per definitie uit.
Zoals hierboven vermeld, is ‘overgewicht’ niet automatisch een gevolg van ‘ongezond gedrag’ (i.e. veel eten en weinig bewegen). Er zijn dan ook mensen die gezond eten en voldoende sporten en dik zijn of blijven. Zelfs als iedereen in Nederland hetzelfde ‘gezonde gedrag’ zou vertonen, blijven er nog steeds dikke mensen bestaan.
Dikke Vinger vindt het dan ook essentieel om deze doelstelling opnieuw te formuleren. Het NPA zou zich moeten richten op het ondersteunen van gezondheid, ongeacht of mensen erdoor afvallen of niet.
Volgens de huidige doelstelling zou het akkoord namelijk mislukt zijn als mensen wel gezonder leven, maar niet afvallen. Terwijl onderzoek aangeeft dat gezonde gewoontes (zoals groenten en fruit eten, dagelijks bewegen, niet roken en matig drinken) kunnen bijdragen aan de gezondheid, ook bij een hoog BMI. Het gedrag heeft hier dus meer invloed dan het gewicht.
De acties die in het akkoord opgenomen zijn, staan al in het teken van gezondheidsbevordering: gezonde voeding, meer sporten en bewegen, en gezonde omgeving en zorg. Het probleem ligt dan ook niet bij deze specifieke voorstellen. Het probleem is dat gewichtsverlies gelijkgesteld wordt aan een betere gezondheid.
Wanneer de voorstellen uitgewerkt worden, is het bovendien ook nodig dat ze:
- betaalbaar, toegankelijk en veilig zijn (als je uitgelachen of stiekem gefilmd wordt in een sportschool, kom je er niet snel terug);
- vanuit een neutrale of positieve boodschap vertrekken (het is niet motiverend om alleen maar te horen dat we vroeg gaan sterven of ziek gaan worden);
- vrij zijn van stigma en discriminatie (de gezondheid van dikke mensen wordt niet bevorderd door ze overal af te beelden als lui en onverzorgd);
- de ervaringen van dikke mensen serieus nemen en niet bagatelliseren (de discriminatie die dikke mensen ervaren, zit niet tussen hun oren).
De ‘verhoogde risico’s van ob*sitas’ waar de medische wereld zich op beroept, of het ‘slechte immuunsysteem’ waar tijdens de corona veel aandacht voor is, kunnen niet los gezien worden van het stigma op systemisch niveau waar dikke mensen mee te kampen hebben. Dikke mensen staan van kinds af aan bewust en onbewust dagelijks bloot aan micro-agressies en negatieve beeldvorming, wat onbetwist impact heeft op hun gezondheid. Al die factoren zouden ook doorberekend moeten worden in de kosten van ‘ob*sitas’, de arbeidsongeschiktheid, het ziekteverzuim en de verloren levensjaren van dikke mensen.
3. Individuele verantwoordelijkheid
Het NPA is uitsluitend gericht op gewichtsverlies waardoor een groep mensen die gezond leven maar niet afvallen, niet meegenomen worden in de cijfers. Door ‘overgewicht’ gelijk te stellen aan ongezond gedrag worden dikke mensen symbool van een gebrek aan zelfdiscipline. Dikke Vinger maakt zich zorgen dat wanneer het akkoord geëvalueerd wordt en de doelstellingen van gewichtsverlies niet bereikt zijn, dikke mensen hiervoor persoonlijk verantwoordelijk gehouden zullen worden.
Dat kan volgens ons namelijk leiden tot een onterechte ‘hardere aanpak van ob*sitas’ met verschillende consequenties:
- meer stigmatisering van dikke mensen;
- meer uitsluiting van zorg op basis van (hoog) BMI;
- hogere verzekeringspremies (of uitsluiting) op basis van BMI;
- meer extreem risicovolle operaties (maagverkleiningen);
- meer uitsluiting van kinderen door leeftijdsgenoten (o.a. toename van pestgedrag);
- toename in eetstoornissen, ook bij kinderen en jongvolwassenen.
Deze aanpak kan tot gedrag leiden dat juist een negatieve invloed heeft op de gezondheid van (dikke) mensen. Bijvoorbeeld stoppen met medicatie vanwege gewichtstoename, (opnieuw) beginnen met roken om af te vallen, en niet naar de dokter durven vanwege stigmatiserende opmerkingen. Het kan er ook voor zorgen dat ziektes die voor gewichtsverlies zorgen, gezien worden als iets positiefs, in plaats van een signaal om naar de dokter te gaan.
Daarnaast ligt gezondheid veel minder binnen de individuele controle dan het NPA laat uitschijnen. Dikke Vinger vindt daarom dat er meer aandacht gegeven moet worden aan systematische factoren en determinanten die invloed hebben op de gezondheid, ongeacht of mensen ervan af zullen vallen:
- armoede;
- werkgelegenheid en minimumloon;
- betaalbare en veilige huisvesting;
- gratis zorg zonder eigen bijdrage;
- milieuvervuiling;
- etc.
Al deze factoren dragen ertoe bij dat mensen hun lichamelijke gezondheid en uiterlijk niet als eerste prioriteit kunnen zien. Bovendien hebben mensen die gemarginaliseerd worden vaker te maken met factoren die invloed hebben op hoe iemand zorg ervaart. Zoals armoede, minder werkgelegenheid, een gebrek aan veilige huisvesting en beperkte toegang tot zorg.
Het is daarom essentieel dat er in het kader van gezondheid en welzijn altijd rekening gehouden wordt met (anti-zwart) racisme, seksisme, LGBTQIA-fobie, geweld tegen vrouwen en trans personen, validisme, klassenverschillen, gewichtsdiscriminatie, etc.
GECOMBINEERDE LEEFSTIJL INTERVENTIE
Praktijkproblemen
Op dit moment krijgen dikke mensen niet altijd de zorg die ze nodig hebben. De meest gehoorde klachten zijn:
- de zorgverlener kijkt niet verder dan het gewicht van de patiënt;
- de zorgverlener gelooft dikke patiënten niet wanneer zij hun ervaringen delen over eten en/of bewegen;
- de ruimte en het materiaal dat gebruikt wordt, is niet toegankelijk voor dikke patiënten;
- dikke patiënten krijgen negatieve en denigrerende opmerkingen tijdens een consultatie;
- dikke patiënten worden niet geholpen of doorverwezen tot ze afvallen;
- er is weinig tot geen aandacht voor de mentale gezondheid van dikke mensen;
- psychologische hulp focust voornamelijk op gedragsverandering en is zelden holistisch en traumabewust in aanpak.
Het gevolg van deze ontoereikende zorg is dat dikke mensen zich onbegrepen en gestigmatiseerd voelen, waardoor ze zorg vermijden en een doktersbezoek dikwijls uitstellen. Dat heeft negatieve gevolgen op zowel de fysieke als de mentale gezondheid van dikke mensen.
Praktijkoplossingen
1. Bewustwording bij zorgverleners vergroten
• Zorgverleners hebben (onbewuste) vooroordelen tegenover dikke mensen en moeten zich ervan bewust zijn dat die attitude ervoor kan zorgen dat ze anders omgaan met hun dikke patiënten.
• Wanneer dikke patiënten zich gestigmatiseerd voelen, vermijden ze dikwijls zorg en stellen ze een doktersbezoek uit tot hun probleem al vergevorderd is.
• Er moet meer aandacht komen voor de mentale gezondheid van dikke patiënten, zeker in de context van stigma, discriminatie en trauma’s die zij ervaren in de maatschappij en specifiek de zorgsector.
• Als er leefstijlinterventie gedaan wordt, moet er gekeken worden naar de (ongezonde) leefstijl van alle patiënten en niet naar hun gewicht of lichaamsmaat. Gezondheid (binnen de individuele mogelijkheden) is belangrijk voor iedereen, niet alleen voor dikke mensen.
• Het is onethisch om zorg te weigeren of toegang tot medische zorg te ontzeggen op basis van het gewicht of de BMI van patiënten, of omdat het idee bestaat dat dikke patiënten minder goede uitkomsten behalen. Alle patiënten verdienen de zorg die ze nodig hebben.
• De relatie die mensen hebben met eten draagt ook bij aan hun welzijn. Het gaat niet alleen om wat en hoeveel iemand eet, maar ook over luisteren naar je lichaam, en je honger- en verzadigingsgevoel.
• Ook bij bewegen is het belangrijk om in contact te blijven met je lichaam, want méér is niet per se beter. De relatie met sporten kan ernstig verstoord zijn door negatieve ervaringen tijdens gym (op school) of in de sportschool.
• Zorgverleners kunnen heel veel schade aanrichten bij hun patiënten met dit soort gedrag, zowel fysiek als mentaal.
• ‘Ob*sitas’ en ‘overgewicht’ zijn geen neutrale termen en niet elke dikke patiënt wil met deze termen geadresseerd worden.
• Folders, affiches en ander beeldmateriaal dat gebruikt wordt in de praktijk staan vaak vol met taal en afbeeldingen die stigmatiserend zijn voor dikke mensen.
2. Specifieke kennis bij zorgverleners vergroten
• Gewicht of BMI is niet de juiste manier om gezondheid te meten, dus de focus moet meer liggen op andere metingen, zoals bloeddruk, cholesterol, suikergehalte, etc. Gewicht is maar één aspect van het spectrum van gezondheid en dan nog zegt bijvoorbeeld een langdurig stabiel (hoog) gewicht meer over iemands gezondheid dan een momentopname van het absolute cijfer op de weegschaal.
• Diëten (voor gewichtsverlies) werkt niet op lange termijn. Meer dan 95% van de mensen die met een dieet beginnen, komen – na een initieel gewichtsverlies op korte termijn – weer terug op hun originele gewicht (of hoger). Het is dus een onethische vorm van zorgverlening om een dieet voor te schrijven, omdat dit bijdraagt aan jojoën en een negatieve impact kan hebben op welzijn en gezondheid.
• Heel wat andere factoren dan gewicht spelen een rol in de gezondheid van patiënten, zoals inkomen, omgeving, veiligheid, stress, stigma, etc. Dat is belangrijke informatie in elke zorgsituatie.
• Compensatiegedrag is een veel voorkomend probleem. Beweging als straf voor wat je gegeten hebt, of ter compensatie voor wat je later wilt eten is een ongezonde manier om met basisbehoeftes om te gaan. Toch wordt dit gedrag dikwijls goedgekeurd en zelfs aangemoedigd.
• Een toegankelijke praktijk is belangrijk voor dikke patiënten. Zorg daarom voor stevige stoelen zonder armleuningen, bloeddrukmeters met een voldoende groot manchet, weegschalen en onderzoekstafels met een hoge gewichtslimiet, etc.
• Mensen in de BMI-categorie ‘overgewicht’ worden ouder dan de mensen met een ‘gezond gewicht’. Dit staat ook wel bekend als de ‘ob*sitas paradox’, hoewel het eigenlijk geen paradox is, maar een wetenschappelijk feit.
3. Zorgverleners anders laten omgaan met dikke patiënten
• Dikke patiënten moeten niet gedwongen worden om op de weegschaal te gaan staan. Als het medisch noodzakelijk is om het gewicht te weten, vraag dan hoe dit zo comfortabel mogelijk kan voor de patiënt (bijvoorbeeld achterstevoren op de weegschaal gaan staan, het getal niet hardop zeggen, etc.).
• Zorgverleners moeten dikke patiënten en hun klachten serieus nemen en niet onmiddellijk vermoeden dat gewicht de oorzaak is van de klacht.
• Wanneer patiënten hun ervaringen delen over hoeveel ze eten en bewegen is het belangrijk dat ze geloofd worden. Door hun uitspraken in twijfel te trekken, gaan ze steeds minder geneigd zijn om hierover (de waarheid) te spreken omdat ze weten dat ze toch niet geloofd worden.
• Een open gesprek voeren is essentieel. Focus als zorgverlener niet op het gewicht, maar op welzijn en gezondheid en stel daarover vragen. Bijvoorbeeld: Wat heb je nodig als mens in deze situatie? Waarom wil je afvallen en zijn die doelen ook bereikbaar zonder gewichtsverlies? Waarom lukt het niet goed om te sporten? Wat speelt er nog allemaal waardoor je je niet goed kan focussen op je gezondheid? Etc.
• Maak geen negatieve, denigrerende of stigmatiserende opmerkingen over (het lichaam van) dikke patiënten. Ook termen zoals ‘obesitasepidemie’ is dramatisch taalgebruik en draagt bij aan het stigma dat dikke patiënten ondervinden.
• Maak dikke patiënten niet nog angstiger door te zeggen hoeveel risico ze hebben op bepaalde aandoeningen of dat ze vroegtijdig gaan sterven. Die boodschap is schadelijker dan veel mensen denken.
• Veel gewicht verliezen op korte tijd is een teken dat er iets mis is, ook bij dikke patiënten. Op dat moment is het niet gepast om een dik persoon te feliciteren, maar moet onderzocht worden wat de oorzaak is van het plotse gewichtsverlies.
• Wanneer dikke patiënten niet over hun gewicht willen (blijven) praten moet dat gerespecteerd worden.
• “Val eerst maar wat af en dan zien we wel verder”: een behandeling gijzelen of een doorverwijzing weigeren op basis van BMI is onethisch en enorm schadelijk voor het welzijn van de patiënt. Geef alle patiënten de zorg die ze nodig hebben.
• Weiger geen operaties aan dikke patiënten, zeker niet met de reden dat het gevaarlijk zou zijn in verband met anesthesie. Als patiënten in aanmerking komen voor een zeer risicovolle maagoperatie zoals een gastric bypass waarbij ook anesthesie gebruikt wordt, dan komen ze ook in aanmerking voor andere operaties.
4. Extra aandachtspunten wanneer het gaat om kinderen
• Zet kinderen niet op dieet. Dat kan zorgen voor een verstoorde relatie met eten en hun lichaam, en het kan schadelijk zijn voor hun zelfbeeld.
• Dwing kinderen niet om te sporten en gebruik sporten ook niet als een manier om te compenseren of straffen voor eten.
• Begin niet over hun (of je eigen) lichaam, afvallen of diëten in hun bijzijn.
• Maak sporten leuk voor kinderen en koppel gezondheid los van hun gewicht. Kinderen moeten leren om met plezier te eten en bewegen, niet dat er iets mis is met hun lichaam en dat eten en bewegen een manier is om hun lichaam te veranderen.
• Het is belangrijk dat kinderen leren over gezonde voeding en een gezonde leefstijl, maar die informatie is nodig voor álle kinderen, niet alleen dikke kinderen. Focus dus niet op gewicht, want daardoor wordt het stigma en de verdeeldheid alleen maar groter.
• Ook bij kinderen is het belangrijk om naar andere factoren te kijken die hun gezondheid en welzijn kunnen beïnvloeden, zoals hun thuissituatie, of ze gepest worden op school, etc.
CONCLUSIE
De overheid houdt zich vooral bezig met het bestrijden van ‘ob*sitas’ en de ‘ob*sogene’ omgeving, en niet met de samenleving waarin dikke mensen regelmatig opmerkingen krijgen en bespot en benadeeld worden. Zolang dat niet verandert, is elke campagne voor een betere gezondheid van dikke mensen incompleet en ontoereikend.
Als de overheid zich inclusief en neutraal opstelt op vlak van gewicht zullen dikke mensen zich veiliger door de maatschappij kunnen bewegen, waardoor ze meer kansen en mogelijkheden hebben om hun fysieke én mentale gezondheid te ondersteunen, ongeacht of ze erdoor afvallen.
In het NPA staat bovendien: “De wijdverbreide stigmatisering van ob*sitas leidt tot kinderen die gepest worden, volwassenen die een lagere kans op banen hebben en veel psychisch leed. Dit heeft ook maatschappelijke en economische gevolgen.”
Dat is een terechte opmerking, maar volgens het NPA is de oplossing daarvoor dat dikke mensen (incl. kinderen) moeten afvallen zodat ze niet meer gepest of gediscrimineerd worden. Dikke Vinger vindt dat dikke mensen niet verantwoordelijk zijn voor dit probleem en dat zij hun lichaam niet hoeven te veranderen, maar dat het stigma en de discriminatie moeten stoppen. De oplossing van discriminatie en stigmatisering neerleggen bij het slachtoffer is niet alleen ongepast maar ook zeer schadelijk.
Wij van Dikke Vinger zijn blij dat we met de Inspectie Gezondheidszorg hebben mogen spreken om ons standpunt hierover duidelijk te maken. Na afloop van het eerste gesprek merkte de Inspectie op dat wij onderwerpen hadden benoemd die nog niet eerder waren aangedragen door zorgprofessionals. Tijdens het tweede gesprek was de Inspectie ontdaan over de akelige ervaringen die dikke mensen hebben in de zorgsector. In beide gevallen hebben wij dus nieuwe inzichten kunnen geven, waardoor zij het gesprek – net als wij – als geslaagd ervaren hebben.
Nu we dit gemeld hebben, vinden we het dan ook een morele verplichting van de overheid om de ervaringen en standpunten van dikke mensen te betrekken bij de eerstvolgende evaluatie van het akkoord. Ook bij nieuwe afspraken die gemaakt worden, moeten dikke mensen betrokken blijven. Want als we echt een gezonder Nederland willen, dan moeten er dringend aanpassingen doorgevoerd worden en moeten we welzijn en gezondheid op een inclusieve en realistische manier bekijken.
Of bekijk ook deze extra informatie over stigma en discriminatie op basis van gewicht: